Skaut Kuřim

Přeskočit na hlavní menu - Přeskočit na podmenu

Dotazník

Zdravotní stav dítěte

Jméno a příjmení:     
narozen (- a):
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Očkování - (obrna, tetanus, chřipka, klíšťová encefalitida,…)


Alergie: (pyl, prach, seno, hmyzí bodnutí, potraviny …) 


Alergie na léky: (penicilin, …)


V poslední době prodělal (-a) tyto závažné choroby: 
 

Pravidelně užívá tyto léky:


Prodělal (-a) tyto závažné úrazy: (úrazy s trvalými následky, úrazy hlavy,…)


V současné době trpí těmito závažnými onemocněními: (epilepsie, onemocnění krve,…)


Další zdravotní obtíže: (časté kašlání, omdlévání, bolesti hlavy, střevní obtíže, chudokrevnost…)
 

Úzkosti, fobie: (strach z výšek, klaustrofobie, strach ze tmy, paranoia,…)


Další psychické potíže: (pomočování, hyperaktivita, problém s autoritou, dezorientace,…)

 

Fyzická zdatnost: (jízda na kole, plavání, vodáctví, horolezectví,…)


Hlavní menu

Podmenu

 

© 2008 Skaut Kuřim